Inschrijfformulier


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening








Herhaalrecepten aanvragen

U kunt binnenkort via een speciale telefoonlijn of via een beveiligde website uw  herhaalmedicatie bestellen. Klik voor nadere informatie  op 'herhaalrecepten' in de linker kolom. Wilt u direct via de website bestellen? Klik dan op: logo medicatie

Ook kunt u bellen met de receptenlijn: 088-0800221