AANVRAAGFORMULIER INZAGE, AFSCHRIFT, CORRECTIE OF VERNIETIGING MEDISCHE GEGEVENS

 

Gegevens patiënt

Achternaam en voorletters:
Meisjesnaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (privé of mobiel):
E-mailadres:

Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt (dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):

Naam aanvrager:
Relatie tot patiënt:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (privé of mobiel):
E-mailadres:

Verzoekt om:     

• Inzage medisch dossier
• Kopie van/uit medisch dossier
• Correctie van de objectieve gegevens in het medisch dossier
• Vernietiging van medische gegevens uit het medisch dossier

Het betreft gegevens over de behandeling bij (huisarts, praktijkondersteuner,  enz.):

……………………………………..

Behandeling vond plaats in de periode(n): …………………………………………………………………………….

Indien het verzoek alleen bepaalde gegevens betreft, om welke gegevens gaat het dan?

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Verzending:

Het afschrift wordt u per post toegezonden. In overleg kan het ook worden opgehaald.

Ondertekening patiënt/aanvrager (doorhalen wat niet van toepassing is):

Plaats: …………………….               Datum: …………………………….

Handtekening …………………………………………………………………………………………………………….

Registratienummer legitimatiebewijs: …………………………………………………….

 

Wij vragen u het aanvraagformulier zelf langs te brengen bij de praktijk en uw legitimatiebewijs mee te nemen zodat wij uw identiteit kunnen verifiëren.